El informe final del vuelo 2283 de Voepass revela la cadena de fallos de seguridad que provocaron el accidente mortal.
Fuente de la foto: Aeroin
El informe final sobre el vuelo 2283 de Voepass se publicó este jueves 23 de julio de 2026, aportando más detalles sobre la tragedia que involucró al ATR 72-500 en Vinhedo, São Paulo, Brasil, y que resultó en la muerte de 62 personas.
La investigación, que duró casi dos años, fue llevada a cabo por el Centro de Investigación y Prevención de Accidentes Aeronáuticos (CENIPA) y contó con la colaboración del fabricante ATR, así como de investigadores franceses de la BEA e investigadores canadienses de TC, responsables de la certificación de tipo de la aeronave y sus motores, respectivamente.
Un análisis de la cultura organizacional señaló una serie de fallos en Voepass, principalmente relacionados con la cultura de seguridad, que contribuyeron a que los pilotos ignoraran las alertas de la aeronave, no solo en el vuelo 2283 sino también en otros incidentes en 2024 y en años anteriores.
Esta información demuestra que la aerolínea tenía una gestión mediocre, algo que ya era conocido en el entorno aeronáutico, y que se reflejaba en recortes de costes a expensas de la seguridad, como el canibalismo (tomar piezas de un avión para que otro pueda volar) e incluso problemas laborales, como el impago de indemnizaciones por despido y la falta de depósito de las FGTS, además de incumplimientos con los proveedores y el impago de las tasas de navegación aérea, que ya se habían denunciado aquí en AEROIN en varias ocasiones antes del accidente.
En el vuelo anterior, en la ruta de São Paulo (Guarulhos) a Cascavel, ya con la misma tripulación del accidente del vuelo 2283, la aeronave se mantuvo 6 nudos por debajo de la velocidad mínima para volar en condiciones de engelamiento , alcanzando los 161 nudos, y la tripulación descendió del nivel de vuelo 160 al 140, reduciendo 2000 pies (610 m) de altitud. También hubo 16 alertas, tanto por la falla del sistema de vibración de la columna de control cuando la aeronave se aproxima a una pérdida como por el sistema que ordena automáticamente bajar la columna de control para salir de esta situación, conocidos respectivamente como stick shaker y stick pusher.
También se observó que, en vuelos anteriores del mismo avión, el PS-VPB, con diferentes tripulaciones, las fallas eran recurrentes, y la práctica habitual de Voepass era ignorar estos mensajes de advertencia, reiniciar los sistemas más allá de lo recomendado por el manual del ATR y la propia aerolínea, y no ejecutar las listas de verificación. CENIPA también informó que la alerta de baja velocidad era ignorada con frecuencia por los pilotos de ATR no solo en Voepass, lo que teóricamente incluiría a Azul y Total Linhas Aéreas, otros operadores de la aeronave en Brasil.
CENIPA informó que, en una fecha anterior y distinta al accidente, se produjo una pérdida de control en vuelo que Voepass no comunicó a ANAC ni a CENIPA.
Otro punto que se planteó fue que, durante las escalas nocturnas fuera de las bases principales de Voepass (en particular Guarulhos y Ribeirão Preto), las aeronaves fueron liberadas bajo la condición MEL, que es una lista de equipo mínimo preparada por la compañía basándose en la lista del fabricante (MMEL), en la que la aeronave puede realizar un vuelo con algún componente defectuoso o faltante, siempre que se cumplan ciertas restricciones operacionales previstas durante un período también determinado en la lista.
En el vuelo 2283, un total de 10 elementos de la lista de equipos mínimos (MEL) estaban activos, es decir, presentaban algún tipo de inoperatividad. Uno de estos elementos era el limpiaparabrisas, que, según la MEL, era un elemento que impedía el despegue, lo que significaba que el avión no podía despegar con él, pero los empleados de Voepass hicieron caso omiso de esta advertencia.
En ocasiones, las tareas de mantenimiento eran realizadas por personal no autorizado y se sustituían las piezas defectuosas por piezas de otras aeronaves (canibalización), incluso si estas también presentaban fallos detectados.
Durante el vuelo, el Informe Final confirmó la información anticipada en exclusiva por Folha de São Paulo, socio mediático de AEROIN, que señala que los pilotos permanecieron, durante una parte significativa del vuelo, entablando conversaciones informales ajenas al funcionamiento de la aeronave.
En el Informe Final también se informó que, durante el vuelo 2283, aparecieron varias alertas de formación de hielo que precedieron a las alertas de degradación del rendimiento, las cuales preceden a la alerta de pérdida de sustentación, y que los pilotos no tomaron ninguna medida, limitándose a activar los sistemas antihielo/deshielo y continuar con la operación como si el vuelo fuera normal, lo cual también se había previsto en el informe anterior.
CENIPA señala que la elevada carga de trabajo, sumada a la cultura de Voepass, provocó una "ceguera y sordera por falta de atención" y una gestión inadecuada de la información debido a la excesiva actividad en un entorno complejo y a hábitos que se salían de los procedimientos establecidos.
Se activaron los sistemas de vibración y empuje de la palanca de mando, incluyendo una advertencia sonora, y poco después se desconectó el piloto automático. La aeronave, ahora en vuelo manual, no logró mantener el vuelo estabilizado, realizó un giro a la izquierda y aumentó la inclinación del morro, entrando en pérdida.
Este giro comenzó a invertirse, pero CENIPA informó que, en un acto de "sobresalto" por parte de los pilotos después de que la aeronave entrara en pérdida, los aviadores tiraron de la columna de control y el ángulo de ataque del ATR aumentó, alcanzando los 15,3º, en un posible intento de corregir la actitud del avión, incluyendo la activación del pedal del timón para que este pudiera ayudar a la aeronave a salir de esa situación.
Tras invertir el alabeo, los pilotos giraron la columna de control completamente hacia la izquierda, pero mantuvieron el pedal del timón de dirección hacia la derecha, en lo que se conoce como controles cruzados. En esta situación, el accidente se produjo tras una pérdida de sustentación del estabilizador horizontal y del elevador, y, dado que el avión se encontraba a un ángulo de ataque de 60º, ya no sería posible recuperar el vuelo recto y nivelado, siendo el accidente inevitable, ya que el ATR 72 entró en barrena plana.
Una desviación en los sensores de ángulo de ataque (posiblemente causada por condiciones de vuelo con engelamiento severo) superior a 4º en un intervalo de menos de 5 segundos provocó la desactivación temporal de los sistemas de vibración y empuje de la palanca de mando. CENIPA señaló que transcurrieron 13 segundos entre la alerta de baja velocidad y la entrada en pérdida efectiva de la aeronave.
Factores contribuyentes
Formación y cualificación: indeterminadas. Si bien los miembros de la tripulación habían recibido la formación exigida por la normativa relativa a la operación en condiciones propicias para la formación de hielo severo y la recuperación de actitudes anormales (UPRT), las acciones observadas durante el vuelo accidentado no se ajustaron al nivel mínimo de competencia requerido. No se reconoció a tiempo la gravedad de la situación ni se respondió adecuadamente a las alertas recurrentes. Asimismo, las acciones sobre los controles de vuelo difirieron de las recomendadas en la formación.
Influencias externas: indeterminadas. Los problemas personales que afrontaba el piloto al mando en el momento del suceso, que fueron objeto de conversaciones informales entre él y el copiloto durante el vuelo, pueden haber desviado su atención de los estímulos relacionados con la operación y reducido su percepción del riesgo, dado que los diálogos se produjeron incluso en momentos críticos de la operación, como durante o inmediatamente después de la aparición de advertencias/alertas de degradación del rendimiento.
Diseño: indeterminado. La alerta de AUMENTO DE VELOCIDAD se activó en una situación que requería una acción correctiva inmediata por parte de la tripulación de vuelo, en la que la velocidad indicada de la aeronave se aproximaba a VmLB0icing, cumpliendo así con los criterios definidos por el propio fabricante para un mensaje de advertencia de nivel 3 (ADVERTENCIA). El hecho de que la alerta de AUMENTO DE VELOCIDAD estuviera clasificada como de nivel 2 (PRECAUCIÓN) por el fabricante pudo haber llevado a las tripulaciones a subestimar la gravedad de la situación a gestionar.
Aplicación de los controles – Contribuyó: La acción de los pilotos sobre el control de cabeceo, al tirar hacia atrás cuando se activó la advertencia de pérdida, en desacuerdo con los procedimientos recomendados en el QRH y el entrenamiento UPRT, contribuyó al aumento del AOA y al agravamiento de la condición de pérdida.
Atención – Contribución: La participación en conversaciones informales ajenas al manejo técnico y operativo de la aeronave redujo la capacidad de atención de la tripulación, tanto para monitorear el entorno externo, caracterizado por condiciones propicias para la formación de hielo severo, como para observar las indicaciones y alertas activadas en la cabina. Este estado de distracción favoreció la aparición de ceguera y sordera por falta de atención.
Actitud – Contribuyó A pesar de tener conocimiento previo de la falla en el sistema de deshielo de la estructura del avión y del pronóstico de condiciones propicias para la formación de hielo severo a lo largo de la ruta, se decidió continuar con el vuelo según lo planeado, sin adoptar medidas de mitigación destinadas a reducir el riesgo inherente a operar en esas condiciones atmosféricas. Esta conducta evidenció una actitud caracterizada por el desprecio por los aspectos operacionales y los procedimientos aplicables, lo que contribuyó a que la operación del PS-VPB estuviera por debajo de los niveles mínimos de seguridad aceptables. El incumplimiento de los procedimientos operacionales previstos en el QRH durante todo el vuelo, como el procedimiento de FALLA DE LA ESTRUCTURA DEL AIRFRAGMA DE DESHIELADO, incluso durante el ascenso al nivel de crucero, así como los relacionados con las advertencias/alertas del sistema APM (VELOCIDAD DE CRUCERO BAJA, RENDIMIENTO DEGRADADO y AUMENTO DE VELOCIDAD), reflejó una postura inapropiada, sugiriendo una aceptación tácita de las desviaciones de los estándares operacionales establecidos.
Condiciones meteorológicas adversas: Las condiciones meteorológicas contribuyeron a la configuración del escenario del incidente, creando un entorno desfavorable para la operación segura de la aeronave. La exposición prolongada a condiciones severas de formación de hielo (SEV ICE) resultó en un aumento significativo de la resistencia aerodinámica y una disminución del rendimiento, con un impacto directo en la velocidad de crucero y la capacidad de mantener el régimen de vuelo deseado.
Coordinación en cabina: Contribuyó al accidente. La gestión inadecuada de las tareas asignadas a cada miembro de la tripulación, las fallas en la comunicación y el incumplimiento de las normas operacionales caracterizaron la ineficiencia en la coordinación en cabina, donde la gestión de amenazas no se mitigó de forma conjunta, lo que favoreció la realización del vuelo en un entorno de riesgo creciente, incluso ante las sucesivas alertas de degradación del rendimiento de la aeronave emitidas por el APM, lo que contribuyó al accidente.
Cultura del grupo de trabajo – Contribución: La aparición frecuente de advertencias y alertas, especialmente las relacionadas con el sistema APM, generó complacencia en el grupo piloto de la empresa, lo que derivó en una menor vigilancia y relajación ante la alta repetitividad. En este contexto, el grupo piloto tendió a subestimar las alertas y advertencias del sistema APM, amparado por una falsa sensación de seguridad justificada por experiencias previas en las que tales acciones no tuvieron consecuencias.
Cultura organizacional – Contribución: La informalidad predominaba en las interacciones entre los miembros de la empresa, impregnando los distintos niveles jerárquicos y sectores. Según los informes, si bien esta cercanía e informalidad generaban un clima amigable, también propiciaban la improvisación y la permisividad, lo que conllevaba la flexibilización de las normas y el deterioro de la cultura de seguridad de vuelo. Por lo tanto, la percepción colectiva de los miembros de la empresa reflejaba valores fundamentales deficientes y un bajo cumplimiento de los principios de seguridad de vuelo. La existencia de normas institucionalizadas de manera informal debilitó la cultura de seguridad, lo que provocó que PS-VPB operara por debajo de los niveles mínimos de seguridad aceptables.
Juicio del piloto – Contribuido. En ningún momento del vuelo los pilotos solicitaron un descenso inmediato ni declararon una emergencia por acumulación de hielo y pérdida de rendimiento. Esta omisión, junto con la omisión de ejecutar las acciones previstas en los procedimientos operativos ante las advertencias/alertas de degradación del rendimiento emitidas por la aeronave, indicó que la tripulación de vuelo realizó una evaluación inadecuada de los parámetros relacionados con la operación segura de la aeronave, lo que resultó en la ausencia de las acciones necesarias para gestionar las condiciones afrontadas. Además, la aceptación de realizar el vuelo en condiciones de engelamiento conocidas en una aeronave que operaba a sabiendas con el sistema de deshielo de la estructura inoperativo, así como la omisión de ejecutar los procedimientos previstos para la activación de las diversas advertencias del APM, reveló una evaluación inadecuada de los parámetros relacionados con la operación de la aeronave, a pesar de la cualificación de los miembros de la tripulación para operarla.
Mantenimiento de aeronaves – Contribución La ausencia de una entrada formal en el TLB, tras la aparición de fallos en vuelo, especialmente en lo que respecta al mal funcionamiento del sistema de deshielo de la estructura del avión en los vuelos previos al accidente, impidió que los sectores técnicos y operativos de la empresa aplicaran medidas de mitigación, como el despacho bajo MEL, el cambio de aeronave, la replanificación de la ruta o incluso el mantenimiento correctivo para resolver el defecto, lo que contribuyó a que el PS-VPB volara en condiciones meteorológicas propicias para la formación de hielo con el sistema de deshielo de la estructura del avión inoperativo.
Percepción: Se identificaron deficiencias en la capacidad de la tripulación de vuelo para reconocer, comprender y proyectar sensaciones originadas por estímulos internos y externos al entorno operativo, como información sobre condiciones meteorológicas de engelamiento severo, indicaciones de pérdida de rendimiento y advertencias/alertas del APM, lo que conllevó una reducción de la conciencia situacional y una percepción tardía del riesgo al que estaban expuestos, lo que a su vez perjudicó la emisión de respuestas compatibles con la gravedad de la situación.
Planificación de vuelo – Contribución: La planificación no consideró todas las condiciones restrictivas para el vuelo del PS-VPB en la ruta prevista, lo que permitió operar por debajo de los niveles mínimos de seguridad aceptables. Esta deficiencia contribuyó a que la aeronave operara a una altitud susceptible a la acumulación de hielo, lo que culminó en una degradación progresiva del rendimiento y en la configuración del escenario de incidente.
Proceso de toma de decisiones – Contribución: La decisión de realizar el vuelo de crucero a FL170, nivel donde se pronosticaba formación de hielo severa, evidenció dificultades en el análisis y la selección de alternativas por parte de la tripulación. Dichas dificultades podrían haberse originado en sesgos derivados de una cultura organizacional que fomentaba la improvisación y la permisividad, lo que conllevó la flexibilización de las normas y el deterioro de la cultura de seguridad de vuelo.
Procesos organizativos – Contribución: La subutilización de la información proporcionada por PAADV, especialmente la relacionada con la degradación del rendimiento debido a la acumulación de hielo, y la ausencia de asesoramiento en tiempo real sobre las condiciones meteorológicas por parte del CCO a los pilotos demostraron que los procesos organizativos no estaban consolidados como instrumentos eficaces de mitigación de riesgos. Este conjunto de deficiencias favoreció una conducta pasiva ante las alertas e inhibió las acciones estructuradas previstas en los procedimientos operativos.
Supervisión gerencial – Contribución: La ausencia de una supervisión gerencial efectiva sobre las prácticas informales adoptadas tanto en las operaciones de vuelo como en las de mantenimiento de aeronaves generó lagunas que permitieron que las desviaciones se normalizaran, hasta el punto de que se ignoraban las alertas de las aeronaves, disminuyendo así la percepción del riesgo en ese contexto operativo. Como resultado, dejaron de adoptarse medidas preventivas más rigurosas, lo que permitió operaciones con niveles inferiores a los mínimos de seguridad aceptables.
Acciones de ANAC: Las auditorías e inspecciones realizadas por ANAC al operador antes del accidente revelaron varias no conformidades técnicas y de procedimiento relacionadas con el mantenimiento de aeronaves, la trazabilidad de componentes, el incumplimiento de las condiciones de la MEL y la práctica recurrente de reportar fallas de manera informal o no reportarlas. Los hallazgos de la Comisión de Investigación de SIPAER indicaron que las señales que identificaban peligros, la degradación de las condiciones técnicas y las condiciones latentes antes del accidente no eran capaces, al ser analizadas dentro del alcance del proceso de gestión de riesgos de ANAC, de ayudar en la toma de decisiones estratégicas necesarias para mitigar y controlar los riesgos en el entorno operativo regulado y supervisado por ella. Por lo tanto, se puede concluir que los medios de registro, procesamiento y monitoreo de datos e información sobre peligros, con el propósito de gestionar riesgos, aún se encontraban en una fase de maduración, lo que permitió la continuación de las operaciones de la compañía a pesar de la degradación de los niveles de seguridad.
El informe final, de 266 páginas, está disponible en este enlace.
